В прошлом материале мы рассказывали о том, что происходит в бесплатных поликлиниках и центрах, которые власти официально рекомендуют для прохождения анонимного теста на ВИЧ. Это то, что идеально должно работать в стране, постоянно уверяющей всех, что ситуация с распространением заболевания взята под контроль. Почему в России все еще до этого не дошли, продолжает разбираться «Новая газета».
Кто за все заплатит?
Начнем с того, почему вообще важно иметь возможность сдать тест на ВИЧ анонимно и почему именно этому важно уделить внимание. Дело в том, что пока в стране не до конца разрушены какие-либо стереотипы об этом заболевании, в том числе и старые (о том, что ВИЧ или СПИД — болезнь злого Запада, а в ее распространении виноваты гомосексуализм, наркомания и проституция), не все готовы предоставлять свои паспортные данные. Это, видимо, понимали и авторы Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», которому совсем недавно исполнилось 28 лет и который гарантирует «доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее — медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование».
Единственное, не уточняется, кто за анонимное тестирование должен платить. И если специальные центры, созданные для борьбы с ВИЧ и СПИДом, очевидно, и так имеют анонимные кабинеты (то, как они работают, — другой вопрос), то вот обычные поликлиники в замешательстве, сообщил «Новой газете» источник, знакомый с ситуацией в бюджетных медицинских учреждениях и занимающийся вопросами ВИЧ: «Я часто слышу эту претензию в обычных поликлиниках, где заявляют, что они не готовы обеспечивать анонимность. Они постоянно заявляют, что им никто не оплачивает это тестирование, то есть сам тест и время врача. Человек-то без документов не несет за это ответственность. Я говорил, что нужно поднимать вопрос на уровне Минздрава, но никто, конечно, не хочет». Если объяснять просто, то
анонимное тестирование не предполагает предоставление полиса ОМС, что мы и пытались доказать в предыдущем материале в одной из поликлиник Троицка, но этот самый полис ОМС означает для поликлиники одно — за услуги платит государство. Медицина же у нас бесплатная.
Вопрос денег встает и в случае претензий к врачам, которые не проводят прописанные в законе консультации до и после сдачи анализов на вирус иммунодефицита человека. Сотрудники больниц и центров в этом случае должны тратить на каждого пациента больше 10 минут, в которые, очевидно, не входит заполнение бумажек, но тогда в очередях люди будут сидеть еще дольше. Как следствие — врачи не будут успевать принять всех до конца смены и будут перерабатывать. Но вряд ли кто-то им это заплатит. Другой вариант решения проблемы — увеличить количество специалистов. Но вопрос денег все равно сохраняется, объясняет близкий к проблеме источник: «Вот одно дело — стратегически наговорить, а другое — написать даже эту дорожную карту. А еще выяснить, что нет на это денег. И классика межведомственного взаимодействия — никто ответственность не несет. Поэтому я не знаю, как они будут отчитываться перед правительством к концу года. Все эти ведомства».
«У нас все уязвимые группы — криминальная история»
«Отчитаться» по-крупному еще предстоит в 2030 году. Именно до этого года утверждена Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ, принятая в 2022 году. Документ, если верить написанному в нем, разрабатывался с учетом уже существующих законов страны, а также с оглядкой и на пункт 55 декларации «Преобразование нашего мира: повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года», принятой резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН в 2015 году. Но стоит обратить внимание на одну важную цитату из стратегии: «Российская Федерация в целом придерживается глобальных целей по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции, определенных Объединенной программой Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС)». В этом «в целом» заключается немаленький подвох.
Дело в том, что в 2021 году, когда ЮНЭЙДС представила новую глобальную стратегию по борьбе с ВИЧ в мире, МИД РФ заявил, что страна отказывается от ряда положений, да и в целом оказалась, мягко говоря, недовольна предложениями ЮНЭЙДС. Обоснований желанию России «отмежеваться от ряда положений» было несколько — в глобальную стратегию не были включены столь любимые во власти меры, направленные на продвижение здорового образа жизни и, конечно, семейных ценностей. Более того,
министерству не понравилось, что ЮНЭЙДС рассматривает проблему распространения ВИЧ не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения прав человека. Кстати, единственной, кроме России, страной, которая так же отреагировала на работу международной организации, стал Иран.
Все эти тезисы тогда повторил заместитель министра здравоохранения РФ О.В. Гриднев, который пытался обосновать решение МИДа на специальной сессии Программно-координационного совета ЮНЭЙДС. Он также добавил, что стратегия «абсолютизирует интересы небольшой группы населения. При этом нужды общей популяции проигнорированы».
Заместитель министра здравоохранения РФ Олег Гриднев. Фото: Станислав Красильников / ТАСС
Под «небольшой группой населения» Гриднев, видимо, имел в виду как раз уязвимые группы: потребители инъекционных наркотиков (ПИН), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), а также коммерческие секс-работники (КСР). Можно предположить, что, будучи заместителем министра здравоохранения, Гриднев не мог не знать о том, что борьба с распространением ВИЧ-инфекции действительно должна начинаться именно среди упомянутых групп. Про них, кстати, говорят в российской стратегии противодействия распространению ВИЧ. Так, среди мер упомянуто «выявление в ключевых и уязвимых в отношении ВИЧ-инфекции группах населения лиц с ВИЧ-инфекцией». Переложить сказанное на практику, правда, оказалось крайне трудным. Из-за этого кажется непонятным, в чем же суть конфликта ЮНЭЙДС и России. Однако дело в том, что часть уязвимых групп просто запрещена другими законами страны: например, законом об ЛГБТ-пропаганде, поделился анонимно представитель одного из ключевых фондов помощи:
«У нас любые наркотики всегда были криминальной историей. Мне один из центров СПИДа прямо сказал, что не пойдет никуда их (уязвимые группы) тестировать, потому что потом к ним придет прокуратора. Еще другая группа — мужчины, практикующие секс с мужчинами, — теперь тоже уголовно наказуема. Я предлагал одному эпидемиологу новую программу профилактики и получил ответ, что он не будет пытаться получить для нее финансирование, потому что потом к нему придут. У нас все уязвимые группы — криминальная история».
Собственно, именно поэтому, говоря о борьбе с распространением ВИЧ, ЮНЭЙДС говорила и про права человека.
Всесильная государственная политика
Помимо страха «ответственных» за борьбу с ВИЧ и нарушения прав, появляется и страх самих пациентов рассказать на приеме у врача правду. Вот и получается, что специалисты выяснять, относится ли пациент к группе риска, не хотят, а сами пациенты больше не скажут.
Об этой тенденции также рассказал «Новой газете» специалист одного из ведущих фондов в России:
«Человек по-хорошему должен сказать инфекционисту предполагаемый путь передачи инфекции, потому что это важно врачу. Если это, например, был наркопотребитель, врач должен учитывать препараты, которые могут, например, бить по центральной нервной системе, чтобы не расшатать его состояние. И это не связано с идеей обращать внимание только на определенные группы, это про качественное сопровождение. А теперь люди просто ничего не говорят. И уж тем более теперь никто не скажет про партнера того же пола».
В общем, две цели страны, прописанные в стратегии, — налаживание тестирования, в первую очередь анонимного, и работа с уязвимыми группа населения — уже провалились. Однако осталась еще одна важная мера — проведение всевозможных профилактических мероприятий, в ходе которых общество начинает относиться к ВИЧ как к собственной, а не чужой проблеме. Об этом сказано все в той же стратегии, где в планах значатся и разработка программ профилактики ВИЧ-инфекции среди населения, и создание индивидуальных программ в каждом регионе, и эффективный скрининг для всего населения. Финансироваться все перечисленные задачи должны из федерального бюджета и из бюджетов регионов, а также из каких-то «иных источников». Однако снова не сказано, кто за это отвечает и что в рамках задуманного делать нельзя.
Фото: shcool-in1.ru
Начнем с происходящего в школах, где должны говорить о заболевании, если страна действительно беспокоится о подрастающем поколении. Однако чаще всего в российских школах незаметно поднимают тему ВИЧ, говоря о заболевании больше с научной точки зрения и забывая упомянуть, что защищенным сексом необходимо заниматься всегда, а не только из-за нежелания забеременеть, рассказал «Новой газете» источник, пытавшийся заниматься профилактикой заболевания в стране.
«В школьной программе по биологии ВИЧ-инфекция упоминается, и там даже говорится, что передается он часто половым путем. Но на этом точка. И потом мы удивляемся, почему презервативы существуют, но ими не пользуются. Но говорить со школьниками об этом нельзя. В итоге лет в сорок-пятьдесят люди перестают пользоваться презервативами, потому что возможность забеременеть уменьшается, и заражаются ВИЧ».
Отсутствие подобных диалогов с детьми, конечно, в первую очередь связано с нежеланием заниматься сексуальным воспитанием детей. Как-то сами разберутся, видимо.
В это же время нельзя утверждать, что власть согласна на открытый диалог и с теми, кому исполнилось 18 лет. Ведь любая подобная беседа априори уничтожает придуманные традиционные ценности, продолжает источник. «Куда ни посмотри — у нас все запрещено государственной политикой. Мы много лет работали с секс-работницами, но нас просили об этом лишний раз не говорить. При этом мы, наоборот, выяснили, что среди них (например, в Москве) очень низкое поражение, и это же, наоборот, отлично, что они оказались контролируемой группой и среди них меньше инфекции, чем среди среднестатистических россиян. Но об этом снова запретили говорить».
О том, к каким результатам привела такая политика страны, рассказал анонимно один из врачей-инфекционистов, много лет проработавший как в различных фондах, так и в обычных бесплатных поликлиниках.
«ВИЧ-инфекция уже давно вышла за пределы уязвимых групп. Болеют абсолютно все. И неважно, какой у человека, пол, социальный статус. Именно поэтому мы говорим о пандемии. Половой путь как лидирующий сейчас идет вверх. Просто человек может заболеть, заразиться 10 лет назад и не знать о своем диагнозе. Плюс еще это может маскироваться под другие болезни».
О том, что количество живущих в России людей, долгое время не знавших о своем ВИЧ-статусе и обнаруживших это случайно, увеличивается, подтвердили изданию сразу несколько врачей из разных регионов страны.
Минздрав цифры охраняет
Результаты работы с распространением ВИЧ в России хорошо отражаются в статистике о заболевших. Только для начала нужно решить, данным какой организации можно верить. Дело в том, что Министерство здравоохранения и Роспотребнадзор по-разному смотрят на сложившуюся ситуацию в Москве.
Все началось с того, что в ноябре еще 2022 года Минздрав не согласился с заявлением Роспотребнадзора о том, что в России инфицированными оказалось до 1,5 миллиона человек, заявив, что, по его данным, в 2021 году в стране заболевших было 851 754 человека. Спустя месяц Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) и Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) опубликовали отчет, согласно которому Россия по итогам 2021 года вошла в пятерку стран с самой высокой скоростью распространения ВИЧ. Обогнать ее удалось только новым друзьям (ну или почти друзьям): Южной Африке, Мозамбику, Нигерии и Индии. Все в этом же исследовании говорится о том, что в РФ зафиксировано 3,9% из 1,5 миллиона новых случаев заражения в мире. Минздраву, конечно, опять пришлось выступать с опровержением.
Заявление Минздрава по поводу данных ЮНЭЙДС началось, как и положено теперь, видимо, всем министерствам, с обвинений организации в провокации, «направленной против нашей страны». По мнению министерства, исследование организации — всего лишь интерпретация цифр. После обвинения Минздрав, конечно, предоставил свои показатели, а также напомнил, кто именно публикует настоящие сведения о заболеваемости ВИЧ в стране: Росстат и Минздрав России, а также Роспотребнадзор, чье заявление о количество заболевших в стране министерство само же рьяно опровергало всего лишь за месяц до происходящего. В общем,
очевидно, что Минздрав в какой-то момент запутался, кому верить относительно ситуации с ВИЧ в России: то ли себе, то ли Роспотребнадзору, то ли кому-то еще. На деле же проблема снова заключается в российском законодательстве.
Фото: Эмин Джафаров / Коммерсантъ
Все тот же пресловутый закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» гласит, что человек считается ВИЧ-инфицированным не после того, как получил положительный тест, а после того, как дошел до СПИД-центра, услышал официально результат от врача и встал на учет. То есть из статистики Минздрава, который на этот раз, как можно заметить, действует исключительно по закону, выпадают те, кто до СПИД-центра просто не дошел, объясняет источник близкий к ведомству. «Это хитрость этой системы и двойные стандарты. Человек должен прийти в центр СПИДа, оказаться у врача-инфекциониста, который ему объявит, что у него ВИЧ, на основании просто результатов его анализов. В итоге получается, что люди, которые не доходят, а таких немало, потому что боятся, потому что у них нет регистрации, или потому что они прячутся от системы, просто выпадают из статистики Минздрава».
Более того,
подход Минздрава, конечно, никак не учитывает и мигрантов. Дело в том, что люди, приехавшие на заработки в Россию и еще не имеющие гражданства, вряд ли пойдут сообщать о своем положительным ВИЧ-статусе, поскольку это грозит им депортацией согласно все тому же закону.
Однако сказать, что дело лишь в устаревшем законе, из-за которого Минздрав, резко ставший законопослушным, не может получить реальную статистику в отличие от Роспотребнадзора, который, очевидно, постановлению не следует, нельзя. Дело в том, что каждый положительный тест и так передается в центр СПИДа по постоянной регистрации и как следствие может дойти и до Минздрава. Такие тесты, видимо, просто не очень хотят видеть или же оглашать, продолжает анонимный источник. «Они (Минздрав) все это знают. У них есть реальная статистика, которая просто не является публичной». Более того, можно предположить, что страна не совсем готова учитывать каждого заболевшего, ведь по закону в дальнейшем надо предоставлять препараты, а их уже, как выяснилось, не хватает.
Лекарств на всех не хватит
Закупать необходимые лекарства тем, кто имеет положительный ВИЧ-статус, должен Минздрав, а точнее, входящий в него Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения (ФЦПиЛО). Однако еще в 2021 году, по данным «Коалиции по готовности к лечению», Минздрав сократил все закупки АРВ-препаратов (схема лечения ВИЧ, при которой используется от двух до трех препаратов) для поставки в регионы, а с начала же 2022 года стали поступать сообщения о нехватке лекарств.
Василий Шапошников / Коммерсантъ
Так, проект «Перебои.ру», созданный для сбора информации о нехватке лекарств, еще в ноябре сообщил, что в 12 регионах страны появились проблемы с «Эвпилерой» — крайне востребованным зарубежным препаратом компании Johnson & Johnson, который представляет собой сразу три лекарства в одной таблетке. При этом в списке лекарств, закупаемых для лечения ВИЧ, препарат все еще значится. Точно так же, как и другие зарубежные лекарства, которые не имеют отечественных аналогов: «Исентресс», «Тивикай» и «Интеленс», — что следует из открытых документов. Проблема же с предоставлением препаратов связана с тем, что количество ВИЧ-инфицированных растет, а вот количество средств, на которые ведомство может покупать лекарства, нет, рассказал анонимный источник одного из крупных фондов.
«Проблемы сейчас в предоставлении лечения в первую очередь связаны с тем, что система не получает дополнительных денег. Следовательно, вот сидит, например, центр СПИДа и понимает, что вчера у него было 100 человек, а завтра у него 110 будет человек, но денег ему выделят столько же. Что делать этому центру СПИДа? Ему нужно искать более дешевый вариант лечения. Я думаю, что к следующему году мы придем к тому, что, скорее всего, будем закупать еще более старые препараты, потому что никто не выделяет дополнительных средств, а снижать цены западные фармкомпании не планируют».
С этим мнением согласен и активист движения «Пациентский контроль»:
«В 2023 году бюджет на закупку АРВ-терапии не был увеличен, а пациентов, нуждающихся в лечении, стало больше. Непонятно, каким образом будут достигнуты цели стратегии борьбы с ВИЧ, которые вообще-то предполагают, что охват лечением должен увеличиваться».
К сожалению, никакого завтра ждать не придется. Согласно данным сайта государственных закупок, регионы еще в прошлом году стали пытаться самостоятельно покрыть недостатки лекарств — например, все той же «Эвпилеры». В то время как ФЦПиЛО уже обратил внимание на другой препарат от компании «Эльпида», увеличив количество закупок. Более того, по словам активиста движения «Пациентского контроля», Минздрав уже стал экономить на регионах. «Из года в год мы видим, как Минздрав РФ урезает заявки регионов, перекраивает их и закупает не в тех объемах и не тот ассортимент препаратов. По объему получается очень большая разница. Например, если в 2021 году, когда были заключены долгосрочные трехлетние контракты на три препарата, один из самых часто назначаемых препаратов — «Долутегравир», — помимо этого контракта, еще закупался в рамках обычной закупки, на год, то в 2022 и 2023 годах была только поставка в рамках долгосрочного контракта. Получается, если сравнить количество препарата в 2021 году, его было закуплено больше, чем в 2022 и 2023 годах. Отсюда и нехватка лекарств, а значит, перебои». Движение «Пациентский контроль» уже заявило о том, что, по его данным, «в регионах запаса многих АРВ-препаратов может хватить максимум на полгода, и региональных средств будет недостаточно, чтобы даже частично закрыть потребность». По данным организации, с 1 апреля по 10 июля туда уже поступило 182 сообщения о нехватке препаратов.
Просто так поменять препараты человеку, который проходит терапию, категорически нельзя. Все подобные решения принимает врач, учитывая много факторов.
Когда «Новая газета» начала изучать вопрос о том, как с отсутствием препаратов справляются в российских городах, изданию стало известно, что еще хуже с этим обстоят дела в колониях. В некоторых из них также не хватает нужных заболевшим лекарств, а за попытки добиться прописанных таблеток людей унижают и наказывают всевозможными способами.
